Quelles maladies sont couvertes?
Le diagnostic doit satisfaire la définition de la maladie pour que la personne assurée soit admissible à la prestation.
Voici la liste des maladies graves couvertes :
La maladie d'Alzheimer
La maladie d'Alzheimer est un diagnostic définitif d'une maladie dégénérative progressive du cerveau. La personne assurée doit présenter une perte de capacité intellectuelle impliquant une altération de la mémoire et du jugement, qui entraîne une réduction significative du fonctionnement mental et social et nécessite un minimum de 8 heures de surveillance quotidienne.
Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation ne sera payable pour les autres troubles cérébraux organiques débilitants et les maladies psychiatriques.
Chirurgie de l’aorte
Chirurgie aortique : l'intervention chirurgicale pour une maladie de l'aorte nécessitant l'excision et le remplacement chirurgical de l'aorte malade par un greffon. L'aorte désigne l'aorte thoracique et l'aorte abdominale, mais pas ses branches.
La chirurgie doit être jugée médicalement nécessaire par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date de l’intervention chirurgicale.
Tumeur cérébrale bénigne
Tumeur cérébrale bénigne : diagnostic définitif d'une tumeur non maligne située dans la voûte crânienne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l'hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou radiologique ou provoquer un ou des déficits neurologiques objectifs irréversibles.
Le diagnostic de tumeur cérébrale bénigne doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation ne sera payable au titre de cette maladie pour les adénomes hypophysaires de moins de 10 mm.
Aucune prestation ne sera payable en cas de récidive ou de métastase d'une tumeur initiale diagnostiquée avant la date d'entrée en vigueur de la police.
Exclusion de la période moratoire :
Aucune prestation ne sera payable pour une tumeur cérébrale bénigne et la couverture de la personne assurée pour tumeur cérébrale bénigne prend fin si, dans les 90 premiers jours suivant la plus tardive des dates suivantes :
- La date où la demande d’assurance a été signée pour le présent contrat
- La date d'effet du contrat
- La date de la dernière remise en vigueur du contrat
La personne assurée :
- a présenté des signes ou symptômes ou subi des examens menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans ce contrat), sans égard à la date du diagnostic
- a reçu un diagnostic de cancer (couvert ou exclu aux termes du contrat)
Si la couverture pour le cancer prend fin, la couverture prévue pour les autres maladies demeure toutefois en vigueur.
Les renseignements susmentionnés doivent nous être transmis dans les 6 mois qui suivent la date du diagnostic. Si ces renseignements ne nous sont pas fournis, nous pouvons refuser toute demande de règlement pour un cancer ou pour toute maladie grave causée par un cancer ou par le traitement d’un cancer.
Cécité
La cécité s’entend d’un diagnostic formel de la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par :
- une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou
- un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux
Le diagnostic de cécité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Cancer (mettant la vie en danger)
Cancer désigne un diagnostic définitif d’une tumeur caractérisée par la croissance et la propagation incontrôlées de cellules malignes et l’invasion des tissus.
Le diagnostic de cancer doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusions :
Aucune prestation n’est payable en cas de récidive ou de métastase d’un cancer initial qui a été diagnostiqué avant la date d’effet de la couverture.
Aucune prestation ne sera payable pour les types suivants de cancer ne mettant pas la vie en danger :
- Carcinoma in situ
- Mélanome malin au stade 1A (mélanome dont l’épaisseur est inférieure ou égale à 1,0 mm, non ulcéré et sans invasion de niveau de Clark IV ou V)
- Tout cancer de la peau sans mélanome qui n’est pas devenu métastatique
- Cancer de la prostate au stade A (T1a ou T1b)
Exclusion de la période moratoire :
Aucune prestation ne sera payable pour un cancer et la couverture pour cancer prendra fin si, dans les 90 jours qui suivent la plus tardive des dates suivantes :
- La date où la demande d’assurance a été signée pour le présent contrat
- La date d'entrée en vigueur du contrat
- La date de la dernière remise en vigueur du contrat
La personne assurée :
- présente des signes ou symptômes de cancer, ou passe des tests menant à un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans cette police d’assurance), sans égard à la date du diagnostic, ou
- reçoit un diagnostic de cancer (couvert ou exclu dans cette police d’assurance)
Si l’assurance pour le cancer prend fin, l’assurance prévue pour les autres maladies demeure toutefois en vigueur.
L’information décrite ci-dessus doit nous être communiquée dans les 6 mois suivant la date du diagnostic. Si ces informations ne sont pas fournies, nous avons le droit de refuser toute demande de règlement pour un cancer ou une maladie grave causée par un cancer ou son traitement.
Coma
Le coma est un diagnostic définitif d'un état d'inconscience caractérisé par l'absence de réaction aux stimuli externes ou de réponse aux besoins internes pendant une période continue d'au moins 96 heures, période pendant laquelle le score de coma de Glasgow doit être de 4 ou inférieur.
Le diagnostic de coma doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette maladie ne sera payable pour :
- un coma médicalement provoqué
- un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue
- un diagnostic de mort cérébrale
Chirurgie coronarienne
Pontage aorto-coronarien : chirurgie cardiaque visant à corriger le rétrécissement ou l'obstruction d'une ou de plusieurs artères coronaires à l'aide d'un ou de plusieurs greffons de pontage, à l'exclusion de technique non chirurgicale ou trans-cathéter comme l'angioplastie par ballonnet ou le soulagement d'une obstruction par laser.
L'intervention chirurgicale doit être jugée médicalement nécessaire par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre 30 jours après l'intervention chirurgicale.
Surdité
Surdité s’entend d’un diagnostic définitif de perte auditive totale et irréversible dans les deux oreilles, avec un seuil auditif de 90 décibels ou plus dans le seuil de parole de 500 à 3 000 hertz.
Le diagnostic de surdité doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Crise cardiaque
La crise cardiaque (infarctus du myocarde) s’entend du diagnostic définitif de nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’une insuffisance de la circulation sanguine mise en évidence par l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d’infarctus, et présentant au moins un des éléments suivants :
- Symptômes de crise cardiaque
- Modifications électrocardiographiques (ECG) indiquant un infarctus du myocarde
- Apparition d’ondes Q pendant ou immédiatement après une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, une angiographie coronarienne et une angioplastie coronarienne
Le diagnostic de crise cardiaque doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusion :
La crise cardiaque ne comprend pas :
- L’élévation des marqueurs biochimiques cardiaques résultant d’une intervention cardiaque intra-artérielle incluant, entre autres, l’angiographie coronarienne et l’angioplastie coronarienne en l’absence d’ondes Q
- la découverte de changements à l’ECG indiquant un infarctus ancien du myocarde qui ne satisfait pas à la définition de crise cardiaque (infarctus du myocarde) donnée ci-dessus
Insuffisance rénale
Insuffisance rénale attestée par un diagnostic définitif d’insuffisance rénale chronique irréversible (pour les deux reins), entraînant l’instauration d’une hémodialyse régulière, une dialyse péritonéale ou une transplantation rénale.
Le diagnostic d’insuffisance rénale doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Perte d’autonomie
La perte d'autonomie signifie un diagnostic définitif de l'une ou l'autre de ces maladies :
- Incapacité totale d'accomplir seul au moins 2 des 6 activités suivantes de la vie quotidienne
- Déficience cognitive, telle que définie ci-dessous
pendant une période continue d'au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement.
Les activités de la vie courante sont :
- Se laver : capacité de se laver dans une baignoire, sous la douche ou au gant de toilette, avec ou sans l’aide d’accessoires fonctionnels
- S’habiller : capacité de mettre ou de retirer les vêtements nécessaires, y compris orthèses, membres artificiels ou autres appareils
- Aller aux toilettes : capacité de s’asseoir sur le siège des toilettes, de se relever et d’accomplir les activités connexes liées à l’hygiène personnelle
- Contrôle des intestins et de la vessie :capacité de contrôler les fonctions intestinale et urinaire avec ou sans sous-vêtements protecteurs ou appareils chirurgicaux, de façon à conserver un niveau d’hygiène personnelle acceptable
- Se mouvoir : capacité de se coucher et de se lever du lit, de s’asseoir sur une chaise ou dans un fauteuil roulant et de s’en relever, avec ou sans l’aide d’accessoires fonctionnels
- Se nourrir : capacité de consommer de la nourriture et des boissons qui ont été préparées et servies, avec ou sans l’aide d’ustensiles adaptés
La déficience cognitive est définie comme la détérioration mentale et la perte de l’aptitude intellectuelle, se manifestant par une détérioration de la mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonnement, qui sont mesurables et résultent d'une cause organique démontrable, telle que diagnostiquée par un médecin spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être suffisamment grave pour nécessiter un minimum de 8 heures de surveillance quotidienne.
L’établissement de la déficience cognitive sera fondé sur des données cliniques et des évaluations normalisées et valides des déficiences.
Le diagnostic de perte d’autonomie doit être posé par un médecin spécialiste. Aucune période de survie supplémentaire n’est requise une fois que les conditions décrites ci-dessus sont satisfaites.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette maladie ne sera payable pour tout trouble mental ou nerveux non imputable à une cause organique.
Perte de la parole
La perte de la parole s’entend du diagnostic définitif de la perte totale et irréversible de l’usage de la parole pendant une période d’au moins 180 jours, à la suite d’une blessure ou d’une maladie physique.
Le diagnostic de perte de la parole doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 180 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette maladie ne sera payable si la perte de la parole est due à une cause psychiatrique.
Insuffisance d’un organe vital avec inscription sur liste d'attente
L’insuffisance d'un organe vital avec inscription sur liste d'attente signifie un diagnostic définitif de défaillance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, et la transplantation doit être médicalement nécessaire. Pour être admissible au titre de la défaillance d'un organe vital avec inscription sur liste d'attente, la personne assurée doit être inscrite en tant que receveur dans un centre de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis qui pratique la forme de chirurgie de transplantation requise.
La date du diagnostic est la date d'inscription de l'assuré au centre de transplantation. Le diagnostic d’insuffisance d’un organe vital doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Transplantation d’un organe vital
La transplantation d'un organe majeur repose sur le diagnostic définitif de défaillance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse, et la transplantation doit être médicalement nécessaire. Pour être admissible à une prestation pour greffe d’organe vital, la personne assurée doit subir une greffe du cœur, d’un poumon, du foie, d’un rein ou de la moelle osseuse seulement.
Le diagnostic de défaillance d'un organe vital doit être établi par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date de la greffe.
Sclérose en plaques
La sclérose en plaques s’entend du diagnostic définitif d’au moins un des troubles suivants :
- Au moins deux poussées distinctes, confirmées par une résonnance magnétique du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation
- Anomalies neurologiques bien définies persistant pendant plus de 6 mois, confirmées par une résonance magnétique du système nerveux qui démontre des lésions multiples de démyélinisation
- Une seule poussée confirmée par plusieurs résonnances magnétiques du système nerveux montrant des lésions multiples de démyélinisation s’étant développées à des intervalles d’au moins un mois
Le diagnostic de sclérose en plaques doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Paralysie
La paralysie est un diagnostic définitif de perte totale de la fonction musculaire de deux membres ou plus, à la suite d’une blessure ou d’une maladie de la jonction nerveuse de ces membres, pendant une période d’au moins 90 jours après l’événement déclencheur.
Le diagnostic de paralysie doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 90 jours après l’événement déclencheur.
Maladie de Parkinson
Au moins deux des manifestations cliniques suivantes : rigidité musculaire, tremblements ou bradykinésie (lenteur anormale des mouvements, ralentissement des réactions physiques et mentales).
Le diagnostic de maladie de Parkinson doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit remplir les conditions ci-dessus, puis survivre 30 jours à partir de la date à laquelle toutes ces conditions sont remplies.
Exclusion :
Aucune prestation pour cette maladie ne sera payable pour tout autre type de parkinsonisme.
Brûlures graves
Par brûlures graves, on entend un diagnostic définitif de brûlures du troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps.
Le diagnostic de brûlures graves doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant 30 jours à partir de la date à laquelle elle a subi ces brûlures.
Accident vasculaire cérébral
L’accident vasculaire cérébral (AVC) est un diagnostic définitif d’un accident vasculaire cérébral aigu causé par une thrombose ou une hémorragie intracrânienne, ou par une embolie d’origine extracrânienne, avec :
- une apparition aiguë de nouveaux symptômes neurologiques
- de nouveaux déficits neurologiques objectifs à l'examen clinique
persistant plus de 30 jours après la date du diagnostic.
Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être corroborés par des tests d’imagerie diagnostique.
Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral doit être posé par un médecin spécialiste. La personne assurée doit survivre pendant les 30 jours qui suivent la date du diagnostic.
Exclusion :
Aucune prestation relative à cette maladie ne sera payable pour :
- les accidents ischémiques transitoires
- événements vasculaires intracérébraux dus à un traumatisme
- infarctus lacunaires, qui ne répondent pas à la définition d’un accident vasculaire cérébral comme décrit ci-dessus
Choses à savoir
- Votre couverture prend effet le premier jour du mois qui suit l’approbation de votre demande et la réception de votre premier paiement.
- Une période d’attente s’applique à la couverture. C’est parce que l’assurance maladies graves est conçue pour vous aider pendant que vous êtes malade et non pour soutenir vos proches si vous décédez.
- La prestation d’assurance n’est versée que pour une seule maladie grave. Si vous recevez une prestation pour une maladie grave, votre assurance prend fin.
- La prestation d'assurance maladies graves n'est payable qu'une seule fois, pour la première maladie couverte seulement, après quoi l'assurance prend fin.
Protégez financièrement ce qui est important. Présentez une demande aujourd’hui
Obtenez une cotation et présentez une demande à l’aide de l’outil de cotation.
Exclusions :
Aucune prestation n’est payable si la maladie grave couverte est directement ou indirectement causée par la personne assurée dans les situations suivantes :
- Perpétrer ou tenter de perpétrer un acte criminel
- Se enlever la vie ou tenter de le faire, peu importe si elle souffrait alors d’une maladie mentale, avait l’intention de poser ce geste ou en comprenait les conséquences
- Se infliger des blessures corporelles, peu importe si la personne assurée souffrait alors d’une maladie mentale, avait l’intention de poser ce geste ou en comprenait les conséquences
- Prendre intentionnellement un médicament autre qu’un médicament prescrit par un médecin agréé et conformément aux instructions données
- Absorber intentionnellement une substance intoxicante ou toxique, un stupéfiant (cela n'inclut pas le fait de fumer des cigarettes, des cigarillos, des cigares ou de consommer occasionnellement de l'alcool)
Aucune prestation n’est payable si la maladie grave couverte est directement ou indirectement associée à la conduite d'un véhicule par la personne assurée alors que son taux d'alcoolémie était supérieur à 80 milligrammes d'alcool par 100 millilitres de sang.
Aucune prestation n’est payable si la maladie grave couverte est directement ou indirectement attribuable à des troubles civils ou à une guerre, déclarée ou non.
